Text
Johann Behrens
Lektorat
Carla Klocke
Review
Hartmut Graßl
Illustration
–
2040 – Wir haben schon viel erreicht
Das Unwahrscheinliche, mit dem 2025 noch niemand gerechnet hätte, ist eingetreten: Der Hauptfaktor, der seit Beginn der Industrialisierung mehr als alle anderen Faktoren die Lebenserwartung und die Zahl der einigermaßen gesund verlebten Jahre der Menschen weltweit bestimmte, wirkt kaum mehr. Die soziale Ungleichheit der Lebensbedingungen in Arbeit, Wohnen und anderen Bereichen der Teilnahme am Leben der Gesellschaft ist enorm zurückgegangen. Vor der Industrialisierung waren Reiche und Arme fast genauso von Infektionskrankheiten betroffen. Die Lebenserwartung von Reich und Arm unterschied sich wenigDEATON, A. 2013. The Great Escape: Health, Wealth, and the Origins of Inequality. Princeton University Press. https://doi.org/10.2307/j.ctt3fgxbm. Seit Beginn der Industrialisierung ging die Schere immer weiter auseinander. Bald wurde das individuelle Einkommen in US Dollar zum wichtigsten, nahezu einzigen Erklärungsfaktor der individuellen Gesundheit. Das war noch 2025 so. 2040 haben sich die Lebensbedingungen weltweit angeglichen.
Ein entscheidender Meilenstein war dabei die umfassende Reform der Finanzierung der Krankenversorgung.
Die solidarischen Finanzierungsprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung waren immer logisch klar, aber erst lange nach 2025 wurden sie erstmalig eingehalten. Im Prinzip galt immer: Jeder zahlt nach seinen finanziellen Fähigkeiten ein, aber erhält Behandlungen allein nach seinen Behandlungs-Bedürfnissen, nicht nach der Höhe seiner Einzahlungen. Dieses alte Prinzip wurde in Deutschland seit Jahrzehnten zweifach verletzt:
01 – Gerade die zu den höchsten Einzahlungen Fähigen, konnten sich in Deutschland der Pflicht zur Einzahlung in die solidarischen gesetzliche Krankenversicherung völlig entziehen und sich „privat“ krankenversichern (wegen der so genannten „Beitragsbemessungsgrenze“).
02 – Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung wurden nicht zum gleichen Prozentsatz auf alle Einkommen erhoben (Honorare, Mieten, Zinsen, andere Kapitaleinkünfte, Löhne und Gehälter usw.), sondern nur auf eine einzige Einkommensart, die Löhne und Gehälter. Der Anteil der Löhne und Gehälter an allen Einkommen sank aber jahrzehntelang. So entstand der falsche Eindruck einer Kostenexplosion in der Krankenversorgung. Tatsächlich handelte es sich um eine Art Einzahlungsimplosion, nicht um eine Kostenexplosion.
Diese beiden Verletzungen des solidarischen Finanzierungsprinzips gehören 2040 weitgehend der Vergangenheit an. Alle bezahlen denselben prozentualen Anteil aller ihrer Einkünfte in eine Art ‚Bürgerversicherung‘ ein.
Schwerer war das Problem der weit verbreiteten Verschwendung der Versicherungsbeiträge für Behandlungen ohne wirksamen Nutzen zu lösen. Jahrzehntelang waren Lebensprobleme wie Trauer, Ärger, Schwäche, Schmerzen, Wut, Unlust, Machtlosigkeit, Schlaflosigkeit medikalisiert worden: Die Einnahme von (Psycho-)Pharmaka und die Entlastung durch die ‚Krankenrolle‘ erschien lange als der einfachste Weg ihrer Bewältigung. Erst allmählich wurden die Risiken und Nebenwirkungen dieser Bewältigungsform bewusst und die Personen setzten mehr auf Selbstpflege und Selbstwirksamkeit.
Heute, 2040, erwarten die Gesellschaften keine nationale Abschottungsstrategie mehr von ihren Regierungen. Noch während Covid 19 hatte sich die internationale Solidarität nicht völlig, aber weitgehend aufgelöst.
Bei einer nationalen Abschottungsstrategie sucht jJede Nation oder Nationen-Gruppe ihren Vorteil gegenüber allen anderen. Auch gegenüber der Erderhitzung war trotz des Pariser Abkommens von 2015 die internationale Solidarität gering entwickelt. Sanktionen gegen Staaten und Firmen, die als Trittbrettfahrer die solidarische Kohlendioxid-Reduktion anderen überließen, gab es zu wenige.
Während die Erderhitzung ganze Teile der Erde für Menschen unbewohnbar zu machen drohte, dachten viele darüber nach, wie sie ihre Grenzen gegen die zu erwartenden Hitze- und Unwetter-Flüchtlinge abschotten könnten.
Heute, 2040, denkt fast niemand mehr so. Die Einsicht, dass sich das Gesundheitsrisiko der Erderhitzung nur international solidarisch sanktionsbewehrt reduzieren lässt, hat auch dazu geführt, dass die soziale Ungleichheit bei Krankheit und Tod nur durch die nationale und internationale Angleichung der Lebensverhältnisse in der selbstbestimmten Teilhabe an Arbeit und Wohnen bewältigt werden kann. Gewaltige Investitionen und Umverteilungen sind in diese Angleichung geflossen.
Auch die Frage nach dem bürokratischen Aufwand hat sich dabei neu gestellt.
2040 hat die Bürokratie als Nachweispflicht in Erklärungen und Formularen und damit die wahrgenommene Bürokratie stark abgenommen. Der Grund dafür ist durchaus bedenklich: Durch die Digitalisierung sind alle Daten schon irgendwo gespeichert. Belege müssen nicht mehr zusammengesucht werden, sie sind schon zusammengestellt. Arbeitsvorgänge müssen nicht mehr auf Arbeitsbögen zeitraubend dokumentiert werden. Während der Arbeit sind sie schon automatisch erfasst worden. Wie seit Jahrzehnten bei jeder automatisch dokumentierten Überweisung werden 2040 alle Lebensvollzüge während jeder Handlung fortlaufend aufgezeichnet. 2020 waren eines der beliebtesten Weihnachtsgeschenke Wearables am Körper. An Videokameras in Gebäuden und Straßen haben sich alle gewöhnt. Handeln und dokumentieren sind eins geworden. Selbstverständlich unterliegen alle diese gespeicherten Daten auch 2040 im demokratischen, rechtstaatlichen Deutschland dem Datenschutz. Social Scoring wie in autoritären Staaten ist dem Staat in Deutschland auch 2040 verboten. Aber bei Bewerbungen um Versicherungen, Arbeitsstellen und Kredite fragen einen die Sachbearbeiter höflich, ob man ihnen nicht der Einfachheit und Zeitersparnis halber völlig freiwillig Zugang zu einschlägigen gespeicherten Daten gewähren wolle. Zweifellos kann man diese Bitte auch 2040 wegen Sittenwidrigkeit ablehnen. Nur Lügen – wie es 2025 bei der sittenwidrigen Frage nach einer Schwangerschaft noch möglich und gesetzlich erlaubt war– kann man nicht mehr, wenn man bei einer Bewerbung um die „freiwillige“ Abgabe seiner Daten gebeten wird. Die Daten sind abrufbar in der Welt. Wie die Sachbearbeiter auf die Verweigerung der Einsicht reagieren, entscheiden die Sachbearbeiter der Bewerbungen selbst.
Die Maßnahmen die uns auf den Weg brachten
Es war ein langer Lernprozess. Vor 1945 hatten Teile der die alliierten Staaten ihren Soldaten und deren Familien versprochen, nach dem Krieg allen denselben Zugang zu den medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Institutionen der Krankenbehandlung zu sichern, gleichgültig, welches Einkommen sie hätten.
Dazu zählten in den USA der Servicemen’s Readjustment Act von 1944 (GI Bill), der Veteranen umfassende Unterstützungsleistungen zusicherteServicemen’s Readjustment Act of 1944, Pub. L. No. 78-346, 58 Stat. 284. 1944 .
https://www.ruhr-uni-bochum.de/gna/Quellensammlung/10/10_gibill_1944.htm, sowie in Großbritannien der Beveridge-Report von 1942, der eine universelle, einkommensunabhängige Gesundheits- und Sozialversorgung als gesellschaftliches Ziel formulierteBeveridge, W. 1942. Social insurance and allied services (Cmd. 6404). His Majesty’s Stationery Office. https://historyofsocialwork.org/1942_ENG_Beveridge/1942,%20Beveridge,%20social%20insurance%20and%20allied%20services.pdf.
Es sollte nur der individuelle Bedarf entscheiden und überhaupt nicht die Kaufkraft. Nach dem alten Prinzip „Jedem nach seinen Bedürfnissen, jeder nach seinen Fähigkeiten“ sollte jeder nach seinen finanziellen Fähigkeiten entweder Beiträge in die Krankenversicherung oder Steuern in den Staat einzahlen – aber völlig unabhängig von seinen Einzahlungen eine Behandlung erfahren, die genau seinen Bedürfnissen entsprach. Wer viel einzahlte, sollte exakt die gleiche bedarfsbezogene Behandlung nutzen können wie der, der kaum etwa einzahlen konnte. Von diesen neu zu schaffenden Institutionen versprachen sich die Nationen, sie könnten der Abhängigkeit der Lebenserwartung und der Krankheitslast vom individuellen Einkommen, also der sozialen Ungleichheit gegenüber Krankheit und frühem Tod, ein Ende bereiten. Bis 1950 und noch 2025 hatte jede Einkommenserhöhung auch die Lebenserwartung erhöht.
Die für alle zugänglichen Institutionen wurden tatsächlich nach dem zweiten Weltkrieg in vielen Staaten zwar nirgendwo perfekt, aber doch soweit auf- und ausgebaut, dass die folgende Enttäuschung überraschen konnte: Die soziale Ungleichheit vor Krankheit und frühem Tod nahm trotz der ausgebauten Institutionen der Krankenbehandlung nicht ab, sondern zu. Offenbar hatte die Finanzierung des Zugangs zur Krankenbehandlung einen geringeren Einfluss auf die quantitative und qualitative Lebenserwartung als erwartet. Zum Teil lag das daran, dass es außer finanziellen noch weitere Zugangsschranken zur Krankenbehandlung gab. Aber vor allem erwies sich: Arbeits- und Wohnbedingungen haben offenbar einen größeren Einfluss auf Lebenserwartung und Krankheitslast als das gesamte System der Krankenbehandlung.
Lange Zeit war unklar, wie der Zusammenhang von Einkommen und Krankheitslast kausal zu interpretieren sei: Führt mangelnde Gesundheit zu Arbeitsplätzen mit niedrigem Einkommen? Oder führen Arbeitsplätze mit niedrigem Einkommen zu mangelnder Gesundheit? Beide Wirkungsrichtungen lassen sich empirisch erkennen. Aber Untersuchungen ganzer Jahrgänge früh im Leben – z. B. bei der Musterung Wehrpflichtiger – belegten: Erst kommen ‚Gesunde‘ auf schlechte Arbeitsplätzen mit geringem Einkommen und wenig Selbstwirksamkeits-Erfahrungen, dann werden die vorher ‚Gesunden‘ krank und sterben durchschnittlich früher. Einkommen und Gesundheit stehen in Wechselwirkung – aber die schlechten beruflichen, Wohn- und Einkommensbedingungen kommen zeitlich zuerst und bewirken kausal die empirische Abwärtsspirale in der Wechselwirkung von Einkommen, Krankheit und frühem TodBehrens J. 2009. Meso-soziologische Ansätze und die Bedeutung gesundheitlicher Unterschiede für die allgemeine Soziologie sozialer Ungleichheit. In: Richter M, Hurrelmann K (Hrsg.) Gesundheitliche Ungleichheit, VS Verlag für Sozialwissenschaften Wiesbaden, 2. aktualisierte Auflage ISBN-978-3-531-16084-9, S. 55-76 (21) Lampert, T., Kroll, L.E. 2009. Die Messung des sozioökonomischen Status in sozialepidemiologischen Studien. In: Richter, M., Hurrelmann, K. (eds) Gesundheitliche Ungleichheit. VS Verlag für Sozialwissenschaften. https://doi.org/10.1007/978-3-531-91643-9_18 Behrens, J. & Zimmermann, M. 2017. Sozial ungleich behandelt? A. Sens und P. Bourdieus Theorien und die soziale Ungleichheit im Gesundheitswesen – am Fallbeispiel präventiver Rehabilitation (1. Auflage). Bern: Hogrefe..
Seitdem wurde über die International Commission for Occupational Health in fast allen Ländern versucht, in Schutzgesetzen für Arbeitende die soziale Ungleichheit der Arbeitsbedingungen zu verringern. Der Erfolg war im Einzelnen groß, hielt sich aber im Ganzen in Grenzen. Erst nach 2025 kam der Umschwung, siehe oben Teil 2040.
